ลงทะเบียนรับยาไปรษณีย์

HN ::
ชื่อ-นามสกุล ผู้ป่วย ::
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน ::
วันที่นัดหมาย ::
(กรุณาลงทะเบียนก่อนวันนัด ไม่น้อยกว่า 14 -30 วัน)
ระบุจำนวนเดือนที่ต้องการรับยา ::
สิทธิการรักษา ::
****กรณีที่ข้อมูลสิทธิการรักษาของผู้ขอรับบริการไม่สามารถเบิกได้ ผู้ขอรับบริการยินยอมชำระเงินเอง
****กรณีที่สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า/สิทธิประกันสังคม มีหนังสือส่งตัว ต้องติดต่อเข้ารับบริการที่สถานพยาบาล เท่านั้น
อาการปัจจุบัน ::
การทำงาน ::
  ทำงานมีรายได้
  ช่วยงานบ้านได้
  ไม่ช่วยงานบ้าน
กิจวัตรประจำวัน ::
  ทำกิจวัตรได้
  ต้องดูแลกิจวัตร
การนอน ::
  หลับได้
  ไม่หลับ
ชื่อ-นามสกุลผู้รับ ::
ที่อยู่ ที่จัดส่ง ::
ตำบล/แขวง::
อำเภอ/เขต ::
จังหวัด ::
รหัสไปรษณีย์ ::
เบอร์โทร ::
(ที่สามารถติดได้)
Line_id ::
(ที่สามารถติดได้)
E-mail ::